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Sí­filis: contagio, sintomas y tratamiento

Articulo del 28 abril , 2011





Sí­filis

Su nombre se debe al pastor Syphilus del poema que escribió el médico y filósofo Frascatoro (1483­1553), en el que el dios Apolo le castiga con padecer esta enfermedad; también es conocida como lúes, que significa epidemia. A principios del siglo XX fue una causa importante de enfermedad neurológica y cardia­ca en USA pero con la introducción en los años cuaren­ta del siglo pasado de la terapia con penicilina su inci­dencia bajó de forma espectacular. Sin embargo, desde principios de los ochenta se ha observado un resurgi­miento mundial de la infección. El aumento se ha acha­cado a la infección VIH, el cambio en las prácticas sexuales y a la introducción de la cocaí­na-crack. Sin embargo, aunque la sí­filis puede ser prontamente pre­venida y efectivamente tratada, persiste como un importante problema de salud.
La sí­filis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que en la mayorí­a de los casos se adquiere por contacto sexual directo con una persona en el estadio primario de la enfermedad. Se transmite durante el estadio primario, secundario y de latencia, pero no durante el periodo de sí­filis tardí­a. La contagiosidad decrece a partir de los dos primeros años de tener la infección. El periodo secunda­rio es el más contagioso ya que existe una gran variedad y cantidad de lesiones con capacidad de contagiar.
El riesgo de adquirir sí­filis de una persona infecta­da, varí­a entre el 10 y 60%. Como regla general un ter­cio de personas con una exposición a sí­filis precoz lle­gan a infectarse influyendo diversos factores en la transmisión de la infección, como: número de exposi­ciones, modalidad de actividad sexual, morfologí­a y distribución de las lesiones en la pareja afectada.
Para el contagio de la sí­filis es imprescindible una puerta de entrada por donde T. pallidum penetre hasta los queratinocitos de la capa basal, donde se multiplica y alcanza los vasos sanguí­neos o bien penetre hasta la dermis y alcanze los vasos sanguí­neos. En raras ocasio­nes el treponema puede ser inyectado directamente en el torrente circulatorio, bien por transfusiones o por uso de jeringuillas contaminadas.
La particular preferencia de los treponemas por los tejidos ricos en mucopolisácaridos hace que inicial­mente se acantonen en la membrana basal de la epider­mis y de los pequeños vasos sanguí­neos dérmicos y en las células endoteliales, donde algunos permanecen y se multiplican "in situ"; otros pasan a la corriente linfá­tica para vehicularse por ví­a linfática a los ganglios lin­fáticos regionales y comenzar la fase inmunológica; y otros se incorporan a la corriente sanguí­nea, alcanzan­do diversos órganos.
La imagen histológica de las lesiones producidas por T. pallidum en su diseminación es la de una vascu­litis, el infiltrado es caracterí­sticamente de plasmocitos, que es la célula tí­pica de cualquier imagen histológica sifilí­tica.
La inmunidad celular inicial del chancro permite la activación de linfocitos, histiocitos, células plasmáti­cas, etc. y por tanto la destrucción y limpieza de los tre­ponemas, con la consiguiente cicatrización. Por el con­trario, los treponemas que ya se han diseminado y acantonado en nidos sistémicos estimulan la inmuni­dad humoral, y celular. Esta última serí­a responsable de los granulomas y de las recidivas locales de la sí­filis ter­ciaria. La antigua sí­filis maligna y la actual de las inmu­nodeficiencias no son mas que la consecuencia de la inhibición de la respuesta inmuno-celular, lo que per­mite la aparición de formas clí­nicas floridas y atí­picas.

 

Diagnóstico de la sifilis
Diagnóstico clí­nico
La sí­filis se caracteriza por diversos estadios clí­ni­cos de los que comentaremos algunos aspectos.
La sí­filis primaria se define por la presencia de una lesión solitaria, e indolora: el chancro, aparecido en el sitio de inoculación unas tres semanas más tarde de la exposición (9 a 90 dí­as); en el hombre el chancro apa­rece habitualmente en el pene, y en la mujer en labios mayores, aunque un 5% de todos los chancros tienen una localización extra-genital. El chancro tí­pico tiene una consistencia indurada, la base es limpia, no puru­lenta, y presenta una exudación amarillo-grisácea. Las presentaciones atí­picas pueden incluir úlceras blandas
o bien otras con fondo purulento. Los chancros pueden acompañarse de adenopatí­as bilaterales, indoloras que aparecen en el lugar de drenaje. En varones homose­xuales pueden aparecer chancros anorectales, que en ocasiones tienen una presentación similar a una fisura anal, con dolor y hemorragia tras la defecación, la dife­rencia con la fisura anal es la presencia de inflamación y de adenopatí­as inguinales bilaterales.
Las manifestaciones clí­nicas de la sí­filis primaria duran de 10 a 14 dí­as. Aproximadamente el 50% de los pacientes con sí­filis no tratadas desarrollan sí­filis secundaria y la otra mitad evolucionan a sí­filis laten­te.
La variedad de lesiones que pueden presentarse durante el periodo secundario le ha dado a la sí­filis el apelativo de la "gran simuladora". Esta fase comienza a las 6-8 semanas después de la aparición de la lesión primaria, y entre el 18-32% de los pacientes desarro­llan lesiones secundarias incluso cuando aún no ha curado el chancro, en el estadio primario. Se suelen acompañar de fiebre, mal estado general, rinorrea, faringitis, mialgias, cefaleas y linfadenopatí­as generali­zadas. La piel es el órgano más afectado en este perio­do. El 80% de los pacientes desarrollan lesiones en piel
o en mucosas. La primera manifestación cutánea es la aparición de un exantema, no pruriginoso, de lesiones maculosas, habitualmente localizadas en tronco, extendiéndose por hombros y extremidades; también se afectan palmas, plantas y cara. Este exantema es transitorio y dura unas dos semanas. El exantema papuloso o máculopapuloso es el signo mas caracterí­s­tico de la sí­filis secunadaria y es muy sugerente la pre­sencia de un collarete de descamación periférica en las lesiones. El exantema tiene predilección por palmas y plantas y en estas localizaciones las lesiones pueden ser indurados ("clavos sifilí­ticos"). La duración del exantema puede ser de varias semanas hasta un año, cuando no se trata. Más de un quinto de los pacientes sufren un empeoramiento transitorio antes de la reso­lución del cuadro. Erupciones papulosas y pustulosas pueden también ocurrir durante el periodo secunda­rio. La afectación papulosa del cuero cabelludo puede dar lugar a alopecia en placas. Si las pápulas se desa­rrollan en regiones intertriginosas se conocen como "condilomas planos" o "condilomata lata". Estas lesio­nes son hipertróficas y granulomatosas, frecuentemen­te con superficie erosionada con elevada presencia de espiroquetas y alta contagiosidad.
Cuando las lesiones máculo-papulosas afectan las membranas mucosas, se denominan placas mucosas, que consisten en lesiones ovales con bordes elevados, erosión central, y rodeadas de un borde de descama­ción. En estas fases no es rara la afección visceral.
Sin tratamiento, y después de 2 a 12 semanas, la sí­filis secundaria se resuelve espontáneamente y entra en el periodo de latencia que se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clí­nicas evidentes pero con datos serológicos de infección. La mayorí­a puede persistir asintomática de por vida, aunque Treponema pallidum siga multiplicándose. Si no se trata la fase latente, un tercio de pacientes progresa a sí­filis tardí­a sintomática (Terciaria).
La sí­filis terciaria está caracterizada por la apari­ción de lesiones localizadas, destructivas y granuloma­tosas en uno o mas órganos y puede aparecer muchos años después de la infección inicial. Este estadio se pre­senta como sí­filis mucocutánea, ósea, visceral o neural, y puede aparecer de forma única o en combinación, como mucocutánea y ósea, o bien como afección car­diaca y neurosí­filis. Las lesiones cutáneas se suelen pre­sentar agrupadas, curando con cicatriz. Las lesiones gomosas, son las caracterí­sticas de este periodo; son indoloras, destructivas y granulomatosas, asentando en el tejido subcutáneo y se ulceran con un exudado case-oso, dejando al curar cicatrices retráctiles.
La sí­filis congénita es un importante problema de salud en paí­ses donde las madres no reciben cuidados prenatales. Aparece cuando, en una mujer no tratada, las espiroquetas atraviesan la placenta e infectan al feto en desarrollo. El riesgo de infección fetal decrece des­pués de los estadios primario y secundario de la infec­ción. Las manifestaciones mucocutáneas se ven en el 15-60% de los niños con sí­filis congénita e incluyen molares con muescas e incisión central (diente de Hut­chinson), rinorrea persistente, frecuentemente sangui­nolenta, nariz en silla de montar, máculas, placas, lesio­nes descamativas y ampollas.
Diagnóstico de laboratorio
Existen dos posibilidades para establecer el diag­nóstico de la infección: los métodos directos o los métodos indirectos (7, 10, 11).

 

Diagnóstico directo
1.1. Examen con microscopio de campo oscuro
Es la prueba reina para el diagnóstico de sí­filis pri­maria, ya que el cultivo de T. pallidum de forma habi­tual no es factible en el momento presente.
El examen en campo oscuro se realiza con una gota de exudación del chancro que se observa en el micros­copio de campo oscuro o de contraste de fases. Habi­tualmente hay que "fracturar" el chancro (comprimirlo entre dos dedos) para que aparezca un trasudado rico en espiroquetas que se impacta sobre un porta. Los tre­ponemas aparecen brillantes y móviles. Esta prueba no tiene fiabilidad para chancros de boca, pues se confun­den con treponemas saprofitos de la cavidad oral. La fiabilidad de la prueba es muy alta, cuando se utiliza el equipo adecuado y un técnico experto, pudiéndose detectar T. pallidum en tasas tan altas como el 85-92%. Falsos negativos pueden ocurrir cuando los pacientes se han aplicado tópicamente cremas con antibióticos o han ingerido antibióticos sistémicos.
1.2. Tinciones especiales
1.2.1. Visión con técnicas de Inmunofluorescencia directa. Se realizan poniendo en contacto el exudado con un antisuero especí­fico frente a T. pallidum. Presen­tan la ventaja frente al campo oscuro, de que no requie­ren examinarse en el momento de la toma y de ser mas especí­ficas.
1.2.2. Visión con técnicas de Inmunoperoxidasas. La tinción con inmunoperoxidasas permite demostrar la presencia de treponemas en tejidos fijados por for­maldehí­do.
1.3. Técnicas de detección genómica con método de la Reacción de la polimerasa en cadena (PCR)
Se han realizado amplificando distintos segmentos y tienen un potencial claro tanto como pruebas diag­nósticas como para identificar a animales en modelos experimentales. La positividad de una PCR no siempre indica la presencia de una enfermedad activa.
2. Diagnóstico indirecto
Es el más habitual y se basa en la detección de anti­cuerpos en el suero del paciente. Estos anticuerpos pueden ser inespecí­ficos (reaginas) o bien especí­ficos.
2.1. Anticuerpos inespecí­ficos
Son pruebas de alta sensibilidad pero de baja espe­cificidad que se utilizan fundamentalmente en el des­pistaje de enfermos con sí­filis y en su seguimiento tras el tratamiento. Detectan la presencia de reaginas utili­zando como antí­geno la cardiolipina,y se pueden reali­zar cualitativa y cuantitativamente. Las más comunes son el R.P.R. (Rapid Plasma Reagin) y el V.D.R.L. (Vene­real Disease Research Laboratory) que pueden hacerse positivas incluso tras 4 a 7 dí­as tras la aparición del chancro y son prácticamente siempre positivas en pacientes con sí­filis secundaria. Se usan no sólo para el muestreo de grandes poblaciones sino también para el control de la terapéutica ya que los tí­tulos iniciales se reducen a los 6-12 meses después de un tratamiento eficaz, llegando a ser indetectables varios años después. Las causas de falsos positivos con pruebas no treponé­micas son diversas e incluyen a enfermos con colage­nosis, edad avanzada, uso de drogas por ví­a parenteral, enfermedad crónica hepática, infecciones crónicas gra­ves (T.B.C., V.I.H.) y con infecciones agudas (V.H.S.). Por tanto, estas pruebas no confirman la presencia de infección.
2.2. Pruebas especí­ficas
Las pruebas treponémicas o especí­ficas, tales como el FTA-ABS (Fluorescent Treponemal-Antibody Absorption), son métodos que utilizan como antí­geno
T. pallidum liofilizados.
La sensibilidad de estas pruebas varí­a en los distin­tos estadios evolutivos. En general, en la sí­filis precoz, el FTA-ABS es la primera en positivizarse, seguida de las pruebas reagí­nicas. En la sí­filis secundaria, todas las pruebas serológicas son fuertemente positivas. En los periodos de latencia, las pruebas inespecí­ficas son negativas, y las especí­ficas positivas, en porcentajes del 80 al 100%, según la reacción utilizada. En la sí­filis ter­ciaria las pruebas inespecí­ficas son positivas en el 70% y las especí­ficas en el 80-100%.
El FTA-ABS puede dar falsos positivos en los sue­ros con globulinas anormales, factores antinucleares, factor reumatoide, herpes genital, drogadicción, emba­razo y diabetes.
El TPHA (Treponema Pallidum Haemogglutina­tion Assay), emplea como antí­geno hematí­es de carne­ro recubiertos y sensibilizados por un extracto de T. pallidum que se aglutinan en presencia de suero proble­ma, si este contiene anticuerpos especí­ficos. Parece ser tan especí­fico como el FTA-ABS, pero se han demostra­do falsos positivos en casos de lepra, pian embarazo, diabetes y en población sana.
La microaglutinacion de T. pallidum y la prueba de inmovilización del T. pallidum son usadas para confir­mar el diagnóstico. El VDRL del LCR ayuda a diagnos­ticar la enfermedad del SNC.
Consideraciones diagnósticas: Los tí­tulos de anti­cuerpos de las pruebas no treponémicas suelen correla­cionarse con la actividad de la enfermedad y por ello los  resultados se establecen de forma cuantitativa. Es nece­sario un cambio cuádruple del tí­tulo (de 1:16 a 1:4, ó de 1:8 a 1:32) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponémicas, según la misma prueba serológica. Un paciente con una prueba treponémica reactiva, suele presentar esa positi­vidad toda la vida independiente del tratamiento o la actividad de la enfermedad (aunque entre un 15-25% de los pacientes tratados durante el periodo primario pueden negativizarse a los 2-3 años del tratamiento).
Reacción en cadena de la polimerasa
Esta técnica tiene una alta sensibilidad y detecta los patógenos incluso antes de que haya producción de anticuerpos; sin embargo tiene como inconveniente la falta de especificidad, ya que detecta tanto a T. pallidum como a T. pertenue. A su vez es una técnica de costo ele­vado y que precisa equipamientos sofisticados. La PCR es especialmente útil en el diagnóstico de las infeccio­nes del SNC.
3. Tratamiento
La penicilina G por ví­a parenteral es el fármaco de elección para el tratamiento de la sí­filis en todos sus estadios. El tipo de penicilina (benzatina, procaí­na, cristalina acuosa) la dosis y la duración del tratamiento dependen del estadio y las manifestaciones clí­nicas de la enfermedad.
Clásicamente en España la mayorí­a de los centros de ETS siguen las pautas terapéuticas de los C.D.C., ya que otras normas imperantes en Europa y originarias del Reino Unido tienen el gran inconveniente de no realizar tratamientos inmediato ("minuto"), así­ como un mayor costo económico.
La penicilina G por ví­a parenteral es el único trata­miento con eficacia probada para la neurosí­filis o la sí­fi­lis durante el embarazo. Los pacientes con neurosí­filis y las mujeres embarazadas que refieren alergia a la penici­lina deben tratarse casi siempre con penicilina después de realizar una desensibilización, si es necesario.
La reacción de Jarisch–Herxheimer es una reac­ción febril aguda, acompañada de cefaleas, mialgias y otros sí­ntomas, que puede presentarse en las 24 horas posteriores a cualquier tratamiento para la sí­filis; esta reacción es frecuente en sí­filis precoz y debe advertirse a los pacientes sobre la posibilidad de padecerla. No existen medidas adecuadas para prevenirla. Esta reac­ción puede desencadenar un parto prematuro u ocasio­nar distrés fetal en las mujeres embarazadas. El temor a estos efectos no deberá impedir o demorar el trata­miento.
Tratamiento de las parejas sexuales
Las personas sexualmente expuestas a un paciente con sí­filis en cualquier estadio deben evaluarse clí­nica y serológicamente de acuerdo a las recomendaciones siguientes:
1.-Las personas que han estado expuestas a un paciente con sí­filis primaria, secundaria o laten­te (evolución menor de 1 año) durante los 90 dí­as anteriores podrí­an estar infectados, incluso si se muestran seronegativos y, por consiguien­te, deben recibir un tratamiento de presunción.
2.-Las personas sexualmente expuestas a un paciente con sí­filis primaria, secundaria o latente 90 dí­as antes de la exploración deben recibir un tratamiento de presunción si no se dispone inmediatamente de los resultados de las pruebas serológicas y la posibilidad de seguimiento es incierta.
3.-A los efectos de notificación de las parejas y del tratamiento de presunción de las parejas sexua­les expuestas, a los pacientes que presentan sí­fi­lis de evolución desconocida y que presentan tí­tulos elevados en las pruebas serológicas no treponémicas (> 1:32) se les puede considerar infectados con sí­filis precoz.
4.-Las parejas sexuales estables de pacientes con sí­filis tardí­a deben someterse a evaluaciones clí­Â­nicas y serológicas para detectar la sí­filis.
Los periodos de tiempo antes del tratamiento utili­zados para identificar a las parejas sexuales de riesgo son: a) de 3 meses más de duración de los sí­ntomas para la sí­filis primaria, b) seis meses de duración de sí­n­tomas en sí­filis secundaria y c) de un año para la sí­filis latente precoz.
Las pautas terapéuticas se resumen a continuación.





• Penicilina G benzatina

• 2.4 millones unidades, I.M., en dosis única

• Doxiciclina

• 100 mg por ví­a oral dos veces al dí­a durante dos semanas

• Tetraciclina

• 500 mg por ví­a oral 4 veces al dí­a durante dos semanas

• Eritromicina

• 500 mg por ví­a oral cuatro veces al dia durante dos semanas,

• Ceftriaxona

• Dosis y duración no bien establecidas

Pauta en niños:

 

• Penicilina G benzatina

• 50.000 unidades / Kg. I.M., hasta un máximo equivalente a la dosis de adulto.

• Embarazadas. Ver texto.

 

Tabla 5. Tratamiento de la sí­filis primaria y secundaria.

 

Consideraciones terapéuticas: A todo paciente con sí­filis debe excluí­rsele la coinfección con VIH. En caso de tener inicialmente una prueba negativa, debe repe­tirse pasados tres meses.
La invasión de LCR por T. pallidum es frecuente en pacientes con sí­filis primaria o secundaria, sin embargo pocos pacientes desarrollan neurosí­filis con los esque­mas escritos anteriormente; a no ser que estén presen­tes signos o sí­ntomas clí­nicos de afección neurológica (manifestaciones auditivas, afectación de pares cranea­les, mení­ngeas u oftálmicas). No se considera precisa la realización de una punción lumbar sistemáticamente como parte de la evaluación de pacientes con sí­filis pri­maria o secundaria.
Seguimiento: Aunque puede producirse el fracaso terapéutico con cualquiera de estas pautas, no existe ningún criterio para evaluar la curación o fracaso. Los tí­tulos de las pruebas serológicas pueden disminuir más lentamente en pacientes con sí­filis previa. Se repe­tirá la exploración clí­nica y serológica a los 3 y 6 meses.
En caso de pacientes con signos o sí­ntomas que persisten o recidivan, o bien presentan un aumento cuádruple en el tí­tulo de las pruebas no treponémicas, en comparación con el tí­tulo basal o el anterior, puede considerarse que presentan una reinfección o bien un fracaso terapéutico. Estos pacientes deben ser tratados de nuevo después de una evaluación serológica de infección VIH; así­ mismo serán evaluados para infec­ción VIH todos aquellos pacientes que en tres meses no presentan una disminución cuádruple de la serologí­a no treponémica. En los casos de fracaso terapéutico la mayorí­a de los autores recomiendan una inyección semanal de penicilina G benzatina 2.4 millones, duran­te tres semanas.
Alergia a la penicilina: Los pacientes alérgicos a penicilina serán tratados con las pautas alternativas que aparecen en la Tabla 5, con la excepción de las embara­zadas. Aunque se dispone de menos experiencia con Doxiciclina, es probable que con ésta se consiga mejor cumplimiento que con otras tetraciclinas.
La eritromicina es menos eficaz que otros antibió­ticos recomendados. Los datos disponibles sobre Cef­triaxona son escasos y está por establecer la dosis ópti­ma y la duración del tratamiento.
En embarazadas con alergia a penicilina, los CDC recomienda desensibilizarlas y tratarlas con Penicilina G benzatina 2.4 millones I.M.; sin embargo, la normati­va inglesa recomienda, de forma a nuestro juicio más adecuada, tratar a las madres con eritromicina 500 mg ví­a oral, cuatro veces al dí­a durante 14 dí­as, y con pos­terioridad al parto retratamiento con Doxiciclina 100 mg ví­a oral dos veces al dí­a durante 14 dí­as, y al niño como una sí­filis congénita.
La sí­filis latente debe tratarse de acuerdo a las pau­tas de la Tabla 6.

• Penicilina G benzatina,

• 2.4 millones unidades, I.M., en dosis única.

Latente tardí­a en adultos

• Penicilina G benzatina,

• 2.4 millones unidades, I.M., cada semana durante 3 semanas conse­cutivas.

Pacientes que no pueden recibir penicilina

• Doxiciclina

• 100 mg por ví­a oral dos veces al dí­a durante dos semanas (enfermedad menor de 1 año) ó 4 semanas (enfermedad mayor de 1 año).

• Tetraciclina

• 500 mg por ví­a oral 4 veces al dí­a durante dos semanas (enfermedad menor de 1 año) ó 4 semanas (enfermedad mayor de 1 año).

Latente precoz en niños:

• Penicilina G benzatina

• 50.000 unidades / Kg. I.M., hasta un máximo equivalente a la dosis de adulto.

Latente tardí­a o de evolución desconocida en niños:

• Penicilina G benzatina

• 50.000 U/kg I.M., semanal durante tres semanas. (hasta una dosis máxi­ma de 7.2 mill en tres semanas).

Embarazo

• Desensibilización a penicilina siem­pre que sea posible

Tabla 6. Tratamiento de la sí­filis latente.

Los enfermos que presentan sí­filis latente y que han adquirido la sí­filis durante el año anterior se clasi­fican como portadores de sí­filis latente precoz. Se pue­de establecer si los pacientes han adquirido la sí­filis en el curso del año anterior en base a una seroconversión

 

Tabla 6. Tratamiento de la sí­filis latente.
Los enfermos que presentan sí­filis latente y que han adquirido la sí­filis durante el año anterior se clasi­fican como portadores de sí­filis latente precoz. Se pue­de establecer si los pacientes han adquirido la sí­filis en el curso del año anterior en base a una seroconversión documentada, un aumento de cuatro veces o más en el tí­tulo de anticuerpos de una prueba serológica no tre­ponémica, antecedentes de sí­filis primaria o secundaria
o si han tenido una pareja con sí­filis primaria, secunda­ria o latente, con evolución documentada de menos de un año. Casi todos los otros pacientes presentan sí­filis latente de evolución desconocida y se tratarán como si presentaran sí­filis latente tardí­a.
El tratamiento de la sí­filis latente está encaminado a prevenir la aparición y progresión de complicaciones tardí­as. Aunque la experiencia clí­nica respalda la creen­cia en la eficacia de la penicilina para alcanzar estos objetivos, se dispone de datos limitados para orientar la elección de pautas especí­ficas. Hay muy pocos datos que apoyen el uso de tratamientos sin penicilina.
Consideraciones terapéuticas: Todos los pacientes con sí­filis tardí­a se someterán a una evaluación para detectar signos de enfermedad terciaria. Los pacientes

 


con uno de los criterios indicados a continuación se someterán a un estudio del LCR antes del tratamiento:
-Signos o sí­ntomas neurológicos u oftálmicos.
-Otros signos de sí­filis activa (aortitis, goma sifilí­Â­tico, iritis.).
-Fracaso terapéutico.
-Infección por VIH.
-Tí­tulo sérico no treponémico mayor o igual a 1:32, a no ser que se sepa que la evolución de la infección es inferior a un año.
-Tratamiento planificado sin penicilina, a no ser que se sepa que la evolución de la infección es inferior a un año.
Las pruebas serológicas no treponémicas de segui­miento deben realizarse a los 6 y 12 meses. Si los tí­tu­los aumentan al cuádruple o si un tí­tulo inicialmente elevado (mayor o igual a 1:32) no disminuye al menos a un nivel cuatro veces menor en un plazo de 12-24 meses, o si el paciente presenta signos o sí­ntomas atri­buibles a la sí­filis, se evaluará al paciente respecto a la presencia de neurosí­filis y se repetirá el tratamiento de forma apropiada.
Alergia a penicilina: En los pacientes con sí­filis latente o que presenten alergia a la penicilina, debe rea­lizarse un tratamiento sin penicilina cuando se haya descartado una neurosí­filis por estudio de LCR. Las pacientes alérgicas y no embarazadas se tratarán con las pautas siguientes.
La sí­filis tardí­a debe hacerse con arreglo a las pau­tas que aparecen en la tabla 7. Se exceptúan los pacien­

• 2.4 millones unidades, I.M., cada semana durante 3 semanas conse­cutivas

Pacientes que no pueden recibir penicilina

• Doxiciclina

• 100 mg por ví­a oral dos veces al dí­a durante 4 semanas

• Tetraciclina

• 500 mg por ví­a oral 4 veces al dí­a durante 4 semanas.

Embarazo

• Desensibilización a penicilina siem­pre que sea posible.

Tabla 7. Tratamiento de la sí­filis tardí­a.
tes con neurosí­filis. Aquellos con gomas o sí­filis cardio­vascular deben ser tratados con:
Seguimiento: Se dispone de muy pocos datos sobre el seguimiento de pacientes con sí­filis tardí­a. La res­puesta clí­nica depende en parte de la naturaleza de las lesiones.
Alergia a la penicilina: Según las pautas empleadas en sí­filis latente tardí­a.
El tratamiento de la neurosí­filis se resume en la Tabla 8.

 

• 12-24 millones diarias, administra­das en forma de 2-4 millones de unidades, I.V., cada 4 horas durante un perí­odo de 10-14 dí­as.

Penicilina procaí­na +

• 2.4 millones I.M., diaria,

• Probenecid

• 500 mg. Ví­a Oral, 4 veces al dí­a,

• Ambas durante un perí­odo de 10-12 dí­as.

Tabla 8. Tratamiento de la neurosí­filis.
La afectación del S.N.C. puede producirse durante cualquiera de los estadios de la sí­filis. Un paciente sifi­lí­tico con signos clí­nicos de afección neurológica justi­fica un estudio de LCR. Aunque cinco décadas de expe­riencia han confirmado la eficacia de la penicilina, no existen muchos estudios que confirmen la mejor elec­ción.
La afectación ocular sifilí­tica se asocia frecuente­mente a neurosí­filis y los pacientes con esta enferme­dad deben ser tratados de acuerdo con las recomenda­ciones para el tratamiento de la misma.
Algunos autores recomiendan después de los trata­mientos con penicilina, completar con Penicilina G benzatina 2.4 millones al dí­a I.M., hasta alcanzar la duración del tratamiento en la sí­filis latente tardí­a.
Consideraciones terapéuticas: En los pacientes con neurosí­filis debe tenerse en cuenta:
-La realización de serologí­a para descartar la coin­fección por VIH. -Tratar a los pacientes con enfermedad auditiva por sí­filis con la misma pauta que la neurosí­filis.
Seguimiento: Si el recuento celular en LCR no ha disminuido a los 6 meses o el LCR no es completamen­te normal a los 2 años, debe realizarse un nuevo trata­miento.
Alergia a la penicilina: Al no existir alternativa para el tratamiento sin penicilina de la neurosí­filis, debe hacerse desensibilización a la penicilina en alérgicos con neurosí­filis.
Sí­filis en pacientes infectados por VIH
En la mayorí­a de las ocasiones las pruebas seroló­gicas de sí­filis en pacientes VIH positivos son idénticas a las esperadas en población sin dicha infección. No obstante, han sido descritas respuestas serológicas inhabituales consistentes en la presencia de tí­tulos de anticuerpos anormalmente elevados o en la existencia de falsos positivos o falsos negativos.
Cuando los hallazgos clí­nicos sugieren la existen­cia de sí­filis, pero las pruebas serológicas no son reacti­vas o dan resultados confusos, puede ser útil llevar a cabo pruebas alternativas como biopsia de la lesión, estudio en campo oscuro o tinción de anticuerpos mediante fluorescencia directa del material lesional.
La neurosí­filis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la enfermedad neurológica en los pacien­tes infectados por VIH.
Los informes de casos publicados y la opinión de los expertos sugieren que los pacientes infectados por VIH con sí­filis precoz presentan mayor riesgo de com­plicaciones neurológicas y tasas superiores de fracasos terapéuticos con las pautas actualmente recomendadas.
Sí­filis primaria y secundaria en pacientes infecta­dos por VIH:
Penicilina G benzatina 2.4 millones. I.M. Algunos expertos sugieren el tratamiento con varias dosis de Penicilina G benzatina, o bien el suplementar con otros antibióticos.
Consideraciones terapéuticas: Los pacientes con sí­filis primaria y secundaria infectados por VIH fre­cuentemente presentan alteraciones en LCR, pero estas anomalí­as tienen una significación pronóstica descono­cida. La mayorí­a de pacientes infectados por VIH res­ponden correctamente al tratamiento con Penicilina, sin embargo algunos autores recomiendan el estudio del LCR, anterior y posterior al tratamiento.
Seguimiento: Los pacientes deben evaluarse clí­nica y serológicamente para detectar el posible fracaso del tratamiento al cabo de 1 mes y a los 2, 3, 6, 9 y 12 meses después del tratamiento. Aunque el beneficio no está demostrado, algunos expertos recomiendan hacer un estudio del LCR a los 6 meses de acabar el tratamiento.
Los fracasos terapéuticos se recomienda tratarlos con 7.2 millones de Penicilina G benzatina, en inyec­ción semanal durante tres semanas.
Alergia a penicilina: Deben ser desensibilizados y posteriormente tratados con Penicilina.
En enfermos VIH positivos con sí­filis latente debe estudiarse sistemáticamente el LCR. Si el LCR es nor­mal, se tratarán con Penicilina G benzatina 7.2 millo­nes, en forma de tres dosis semanales de 2.4 millones.
La sí­filis durante el embarazo
Todas las mujeres al comienzo del embarazo deben ser sometidas a pruebas serológicas para la sí­filis. En las comunidades y poblaciones con una prevalencia eleva­da de sí­filis o en pacientes de alto riesgo, debe repetirse la prueba serológica durante el tercer trimestre y, de nuevo, en el momento del parto. A cualquier mujer que tenga un aborto de más de 20 semanas debe excluí­rsele la presencia de sí­filis.
La penicilina es eficaz para prevenir la transmisión al feto. La pauta terapéutica es la misma que la de la mujer no embarazada
Consideraciones terapéuticas: Las mujeres que reciban tratamiento para la sí­filis durante la segunda mitad del embarazo presentan un riesgo de parto pre­maturo o sufrimiento fetal, o de ambas cosas, si el tra­tamiento desencadena una reacción Jarisch-Herxhei­mer.
Alergia a la penicilina: No existe alternativa demostrada a la penicilina y lo recomendable es realizar la desensibilización. La administración de tetraciclinas y doxiciclina está contraindicada en el embarazo y con respecto a eritromicina no puede asegurase que cure la sí­filis de un feto infectado.
Sí­filis congénita
Los lactantes se evaluaran para determinar la pre­sencia o ausencia de sí­filis congénita si sus madres tie­nen o han tenido sí­filis y cumplan los criterios siguien­tes:

• Madre con sí­filis que fue tratada con eritromicina.

• Madre tratada de sí­filis dentro del mes anterior al parto.

• Madre correctamente tratada pero con inadecuada evolución serológica.

• Cualquier otra situación en que pueda dudarse de la ausencia de sí­filis en la madre.

Tabla 9. Indicaciones de evaluar lactantes para excluir sí­filis congénita.
Ningún lactante debe abandonar el hospital sin que se haya comprobado el estado serológico de la madre al menos una vez durante el embarazo.

La tabla 10 recoge los criterios que deben guiar la evaluación de los lactantes para descartar la presencia de sí­filis congénita.

• Hemograma completo, fórmula, radiografí­a de tórax y pruebas funcionales hepáticas.

• Una prueba serológica no treponémica cuantitativa para la sí­filis realizada en el suero del lactante (no en la sangre del cordón umbilical).

• Pacientes sin signos de sí­filis congenital: anticuer­pos IgM antitreponemas

• Análisis del LCR para determinar las células, pro­teinas y VDRL

• Radiografí­as de huesos largos

• Estudio anatopatológico de la placenta o cordón umbilical utilizando tinción fluorescente especí­fica con anticuerpos antitreponema.

Tabla 10. Criterios de evaluación de lactantes para excluir sí­filis congénita.

Decisión terapéutica.
Los lactantes recibirán un tratamiento de presun­ción para la sí­filis congénita si sus madres, en el momento del parto, presentan sifí­lis no tratada o signos de recaí­da. Otros criterios para recibir un tratamiento de presunción de sí­filis son los siguientes:
-Signos fí­sicos o radiológicos de enfermedad activa.
-VDRL-LCR reactivo y un recuento anormal de leucocitos o proteinas en el LCR, independiente­mente de la serologí­a del LCR.
-Un tí­tulo serológico no treponémico cuantitativo al menos 4 veces superior al tí­tulo de la madre.
-Anticuerpos IGM antitreponémico especí­fico.
Pauta recomendada
Penicilina G cristalina acuosa a dosis de 100.000 –
150.000 unidades/ kg / dí­a (administrada en for­ma de 50.000 unidades/ kg. I.V. cada 12 horas durante los 7 primeros dí­as de vida y posterior­mente cada 8 horas) durante un periodo de 10-14 dí­as, o Penicilina G procaí­na, a dosis de 50.000 unidades, kg I.M. diarias, durante un periodo de 10 a 14 dí­as.

 

 

 

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